Příloha ke kandidátní listině pro volby do zastupitelstva obce

Příloha ke kandidátní listině pro volby do zastupitelstva obce (města)................................................... 1)

konané ve dnech 10. a 11. října 2014

PROHLÁŠENÍ KANDIDÁTA

“Já níže podepsaný(-á) .................................................................... 2)nar. ........................... 3)

trvale bytem ................................................................................................................................. 4)

prohlašuji, že souhlasím se svou kandidaturou; nejsou mi známy překážky volitelnosti / překážka ........................................................................................................................ pomine ke dni voleb do zastupitelstva obce (města)………………….. 1) ; nedal(-a) jsem souhlas k tomu, abych byl(-a) uveden(-a) na jiné kandidátní listině do téhož zastupitelstva."

V ………………… dne ……………….. ………………………………………………………

podpis kandidáta

Vysvětlivky:

1) Uvede se název zastupitelstva obce, města.

2) Uvede se jméno a příjmení kandidáta.

3) Uvede se datum narození kandidáta.

4) Uvede se přesná adresa místa trvalého pobytu podle platného občanského průkazu.